Naam:
Leeftijd:
Geboortedatum:
Adres:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Beroep:
Gezinssituatie (bijv. alleenstaand, getrouwd, kinderen):
Contactpersoon in geval van nood (naam en telefoon):
1. Wat is de aard van het verlies? (bijv. overlijden, scheiding, verlies van gezondheid)
2. Hoe lang geleden vond het verlies plaats?
3. Wat betekent dit verlies voor jou persoonlijk?
4. Hoe was de relatie met de persoon of situatie die je verloren hebt?
5. Zijn er andere recente verliezen of ingrijpende gebeurtenissen geweest?
6. Welke emoties ervaar je sinds het verlies? (bijv. verdriet, boosheid, schuld, opluchting)
7. Heb je bepaalde gedachten die steeds terugkomen? Zo ja, welke?
8. Heb je moeite om bepaalde aspecten van het verlies te accepteren?
9. Ervaar je gevoelens van leegte of betekenisloosheid?
10. Zijn er veranderingen in je eet- of slaappatroon?
11. Kun je je concentreren op dagelijkse taken?
12. Heb je moeite met sociale contacten?
13. Heb je fysieke klachten die mogelijk verband houden met het verlies?
14. Wie of wat geeft je momenteel steun?
15. Heb je eerder hulp gezocht voor dit verlies of soortgelijke situaties?
16. Heb je bepaalde copingstrategieën die je helpen? Zo ja, welke? Heb je voldoende steun uit je omgeving? Zo ja, van wie?
17. Zijn er specifieke personen met wie je hierover kunt praten?
18. Voel je je begrepen door je omgeving?
19. Hoe of door wie ben je bij het dobbelsteentje terechtgekomen? (via de dokter, begrafenisondernemer, website, facebook, instagram, advertentie, van horen zeggen ...)
20. Wat zijn je verwachtingen van deze begeleiding?
21. Zijn er specifieke onderwerpen die je graag wilt bespreken?
22. Welke veranderingen hoop je te zien in je emoties, gedrag of gedachten?
23. Zijn er lichamelijke of psychische klachten waar je mee kampt?
24. Gebruik je medicatie? Zo ja, welke?
25. Heb je eerder hulp gezocht voor rouw en verlies? Zo ja, wat voor hulp?
26. Is er iets anders dat belangrijk is om te weten over je situatie?
Ik verklaar dat bovenstaande informatie waarheidsgetrouw is ingevuld . Ik begrijp dat de coaching sessies bedoeld zijn om mij te ondersteunen bij het bereiken van mijn doelen en dat het succes van deze coaching sessies afhankelijk is van mijn toewijding en inzet.
Door "verzenden" aan te klikken, gaat u akkoord met het verwerken van uw gegevens volgens het privacybeleid.
