Naam:
Leeftijd:
Geboortedatum:
Adres:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Beroep:
Aantal uren per week:
Werkgever:
Gezinssituatie (bijv. alleenstaand, getrouwd, kinderen):
Contactpersoon in geval van nood (naam en telefoon):
1. Wat zijn de belangrijkste klachten waar je last van hebt?
2. Hoe lang ervaar je deze klachten al?
3. Hoe beïnvloeden deze klachten je dagelijks functioneren?
4. Zijn er specifieke momenten waarop je klachten erger zijn?
5. Werk je momenteel? Zo ja, hoeveel uur per week?
6. Hoe ervaar je je werkdruk?
7. Heb je het gevoel dat je een goede balans hebt tussen werk en privé?
8. Zijn er stressoren in je privéleven die bijdragen aan je klachten?
9. Hoe ervaar je je werkdruk?
10. Heb je het gevoel dat je voldoende controle hebt over je werk?
11. Hoe is de sfeer op je werk?
12. Voel je je gewaardeerd door je leidinggevende en collega’s?
13. Zijn er veranderingen geweest in je werkomgeving die stress hebben veroorzaakt?
14. Zijn er stressfactoren in je privéleven? (bijv. financiën, relaties, gezondheid)
15. Hoe ga je om met stressvolle situaties thuis?
16. Hoeveel tijd besteed je aan ontspanning of hobby’s?
17. Hoe zou je je energielevel omschrijven?
18. Heb je last van lichamelijke klachten? (bijv. hoofdpijn, spierpijn, hartkloppingen)
19. Hoe slaap je momenteel? (bijv. moeite met inslapen, doorslapen, vroeg wakker worden)
20. Heb je last van piekeren of negatieve gedachten?
21. Heb je eerdere periodes van stress of burn-out gehad?
22. Wat doe je momenteel om met stress om te gaan?
23. Heb je mensen in je omgeving met wie je hierover kunt praten?
24. Welke activiteiten geven je energie of ontspanning?
25. Wat hoop je te bereiken met deze begeleiding?
26. Zijn er specifieke situaties of thema’s die je wilt aanpakken?
27. Wat zou voor jou een teken zijn dat het beter gaat?
28. Is er iets anders dat belangrijk is om te weten over je situatie?
29. Neem je medicatie? Zo ja, welke?
Ik verklaar dat bovenstaande informatie waarheidsgetrouw is ingevuld . Ik begrijp dat de coaching sessies bedoeld zijn om mij te ondersteunen bij het bereiken van mijn doelen en dat het succes van deze coaching sessies afhankelijk is van mijn toewijding en inzet.
Door "verzenden" aan te klikken, gaat u akkoord met het verwerken van uw gegevens volgens het privacybeleid.
